Información básica para el cirujano dentista sobre el VIH.
Autor: Dra. Lilly Esquivel-Pedraza
-Especialista en Diagnóstico Integral y Patología Bucal, de la UAM-X
Regreso a la página personal de la Dra. Lilly Esquivel
-Adscrita al Departamento de Dermatología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
I. Introducción.
El paciente con infección ocasionada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), es un solicitante más de la consulta estomatológica, que involucra los diversos campos especializados de la odontología, tanto del sector privado como público, de atención a la salud.
A nivel mundial, los pacientes infectados por el VIH constituyen una población ampliamente estudiada, por lo que en la actualidad, existen vastos conocimientos sobre la enfermedad, no solo en el campo de la medicina, sino también sobre sus repercusiones psico-sociales; los cuales, se modifican constantemente, por lo que el Cirujano Dentista debe constantemente mantenerse actualizado sobre el tema.
La atención odontológica brindada por facultativos con conocimientos innovadores, permite un mejor entendimiento de los padecimientos que afectan al paciente con VIH, asi como una mejoría en la calidad de la atención, lo cual repercute en el prestigio del cirujano dentista y del gremio odontológico.
El presente texto pretende describir brevemente, ciertos aspectos básicos sobre la infección por el VIH.
II Panorama epidemiológico de la infección por el VIH
En todo el mundo se estiman actualmente 33.4 millones de sujetos infectados por el VIH(ONUSIDA); de los cuales más de cinco millones corresponden por definición, a casos de SIDA.
En México se han notificado 38,390 casos de SIDA hasta diciembre de 1998 y se calcula que aproximadamente existen 51,000 casos de SIDA al considerar el retraso en la notificación y 74,000 por subregistro. La cifra de sujetos infectados por el VIH se estima que sea de 150,000 al ajustar el subregistro y el retraso en la notificación. Del total de casos estimados en la República Mexicana, el 86% corresponden al sexo masculino y un 14% al femenino; de los cuales, un 3% afecta a menores de edad. Asimismo, del total de casos acumulados de SIDA, se ha descrito que un 52.7% ha fallecido.
En nuestro país, inicialmente la actividad homo y bisexual fueron las vías más comunes de transmisión del VIH en el hombre y la transfusión sanguínea en la mujer. Sin embargo, los casos de contagio a través de la heterosexualidad se han incrementado recientemente. Actualmente, se ha descrito una relación hombre-mujer de 6:1, afectándose principalmente los sujetos entre 20 y 39 años.
A nivel mundial se pronostica que a corto plazo, la epidemia se concentrará más en los paises en desarrollo. El impacto de la infección ocasionada por el VIH recae sobre una variedad de sectores como el económico y el social. El SIDA afecta principalmente adultos jóvenes, en los años más productivos de sus vidas. En los países en desarrollo, el costo médico directo para la sociedad es enorme; sin embargo, los costos indirectos del SIDA son aún superiores. Se estima que la pérdida de la productividad en la industria, en la agricultura y en los servicios, afectarán gravemente el producto doméstico bruto en los países más afectados por el VIH.
III. Patogénesis del VIH
El VIH es un retrovirus con envoltura, que contiene dos copias de RNA genómico viral y moléculas de RNA de transferencia asociadas a su núcleo. Además de las copias de RNA, el núcleo viral contiene varios productos protéicos, el gag y pol.
El VIH invade en el organismo, ciertas células del sistema inmunológico, incluyendo principalmente a los linfocitos T ayudadores o CD4, replicándose dentro de ellos y diseminándose a otras células. Estos linfocitos, llamados así por mostrar sobre su superficie una molécula llamada CD4, juegan un papel central en la inmunidad.
El primer paso del ciclo de replicación viral del VIH es la interacción entre las proteinas de la envoltura del virus y los receptores específicos de superficie del huésped celular, como el CD4, que hace posible la unión de la envoltura viral y la membrana citoplásmica del huésped. Otras proteínas de superficie celular, llamadas co-receptores, también se requieren para la entrada del virus hacia el huésped. Posterior a la entrada del virus en la célula, la enzima transcriptasa reversa viral cataliza la conversión del RNA viral en DNA. Este DNA viral entra al núcleo y se inserta con el DNA cromosomal de la célula huésped, a lo que se denomina integración. La expresión de los genes virales lleva a la producción de proteinas virales. Las proteinas precursoras virales gag y gag-pol asi como el RNA viral se ensamblan en la superficie de la célula en nuevas partículas virales y dejan la célula huésped a través de un proceso de expulsión. Durante la expulsión, las nuevas partículas adquieren la cubierta exterior y la envoltura. En esta fase, la enzima proteasa divide y transforma las proteinas gag-pol y gag en sus productos maduros. Si esta fase final del ciclo de replicación no se desarrolla, las partículas virales no son infecciosas y son incapaces de iniciar el ciclo de replicación en otras células susceptibles.
Durante la primoinfección, la evaluación virológica inicial muestra altos niveles de viriones libres infecciosos en el plasma. La viremia en plasma rápidamente disminuye ante el desarrollo de una respuesta inmune celular. La antigenemia p24 del VIH puede ser detectada antes que aparezcan los anticuerpos de las proteinas estructurales Env y Gag del VIH. Los niveles de antigeno p24 del VIH subsecuentemente disminuyen ante el desarrollo de complejos inmunes y anticuerpos séricos anti VIH. En el curso temprano de la enfermedad, solo un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad asintomática del VIH muestra niveles detectables de antigeno p24 sérico del VIH.
La alta capacidad de replicación contínua del virus es sin lugar a dudas, una característica primordial en la patogénesis viral. Asimismo, existe una elevada tasa de mutación del VIH-1; en promedio se calcula que diariamente ocurren múltiples posibles mutaciones, en cualquier posición del genoma. Esta variación enorme y el contínuo ataque de la infección, representa un reto prodigioso para el sistema inmune.
Al inicio de una infección por VIH, la replicación viral y la muerte de las células T CD4 se hacen manifiestas al elevarse los niveles de VIH en sangre y al caer dramáticamente las concentraciones de células CD4, a partir de sus niveles normales mínimos de 800 (+200) células por mm3 de sangre. Aproximadamente a las tres semanas de esta fase aguda, se puede hacer evidente cierta sintomatología, la cual se resuelve de una a tres semanas, cuando el sistema inmune reinicia cierto control sobre el virus. A pesar de esta actividad, el sistema inmune no elimina al virus.
En el paciente infectado por el VIH, su aparente buen estado de salud puede continuar mientras los niveles de CD4 se mantienen lo suficientemente altos como para preservar la respuesta contra otros patógenos. Pueden transcurrir alrededor de ocho a 10 años en promedio, antes del desarrollo de complicaciones mayores relacionadas al deterioro inmunológico producido por el VIH. Sin embargo, el curso de la enfermedad varía considerablemente entre los pacientes.
Una vez que el individuo infectado por el VIH desarrolla sintomatología, usualmente sus cuentas de linfocitos CD4 han disminuido por debajo de las 300 células/µL y en comparación con la etapa asintomática, los niveles de VIH en sangre y ganglios linfáticos se han incrementado. En algunos casos, el número de los linfocitos CD4 cae precipitadamente a <200 células/µL en solo unos meses.
Una minoría de las personas infectadas por el VIH sucumben ante un curso acelerado de la enfermedad, el cual puede resultar en SIDA en uno o 2 años. Por el contrario, se han descrito cohortes pequeñas de personas con VIH, que se han mantenido libres de sintomatología asociada al VIH, por períodos prolongados (>10 años).
La inmunodeficiencia profunda se hace evidente clínicamente a través del desarrollo de infecciones oportunistas, asi como por una variedad de neoplasias malignas y desórdenes neurológicos y de desgaste.
IV. Aspectos clínicos de la infección por el VIH
El espectro clínico de un paciente con VIH es diverso. Las diferentes etapas y hallazgos clínicos que caracterizan a la enfermedad por el VIH, se manifiestan en diversos períodos de tiempo, conforme existe una reducción en el número de los linfocitos CD4.
La infección primaria con VIH es típicamente asintomática, sin embargo, 30-50% de los pacientes pueden tener síntomas leves. La infección primaria aguda puede pasar inadvertida, debido a que tanto el clínico como el paciente pueden no sospechar la posibilidad de infección por el VIH.
Las alteraciones de laboratorio son inespecíficas y sugieren una enfermedad viral aguda. Si la enfermedad primaria aguda por el VIH se sospecha, se procede a realizar la prueba para detectar la presencia de anticuerpos contra el VIH. Las prueba más utilizadas para la detección de los anticuerpos contra el VIH, son el ensayo inmunosorbente de enzimas (ELISA), o el inmunoensayo de enzimas (EIA); sin embargo, estas pruebas pueden resultar negativas durante las primeras semanas de la infección primaria aguda. El ensayo Western blot se utiliza para confirmar un resultado positivo de ELISA o EIA y puede mostrar inicialmente bandas selectas de anticuerpos. La determinación de los niveles de antigeno p24 sérico del VIH y las secuencias de DNA proviral, a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pueden ser más sensibles en la detección del VIH durante la infección primaria.
Las manifestaciones clínicas de la fase temprana sintomática de la enfermedad por VIH incluyen sintomatología constitucional como cefalea, fatiga, malestar, mialgia, fiebre, diaforesis, anorexia, diarrea y pérdida de peso. Los síntomas pueden presentarse solos o combinados; asimismo, una variedad de condiciones mucocutáneas pueden ocurrir.
La disminución progresiva del recuento de linfocitos CD4 es común. El descenso por abajo de las 200 células/mm3 de CD4 representa un incremento en el riesgo de progresión de la enfermedad, de aproximadamente entre el 20% y 30% en un período de 24 meses. La terapia antirretroviral reduce este riesgo.
La fase tardía del VIH se caracteriza por una reducción de los linfocitos CD4 (50-200 células/mm3), persistencia o progresión de síntomatología constitucional, infecciones oportunistas, neoplasias malignas, desgaste y demencia. Los síntomas constitucionales comunes incluyen fatiga, fiebre, anorexia, náusea, vómito, diarrea y pérdida de peso. La fatiga puede ser profunda e indica la presencia de alguna infección oportunista. La fiebre indica la necesidad de evaluación inmediata para descartar infecciones oportunistas. La anorexia, la náusea y el vómito, sugieren un proceso gástrico secundario a infección por Candida, por complejo M. avium, citomegalovirus, sarcoma de Kaposi o linfoma, o una reacción adversa a alguno de los múltiples medicamentos. El vómito, puede también indicar algún proceso en el sistema nerviosos central. La diarrea puede ser debilitante y originar una progresiva pérdida de peso y desgaste. Grandes cantidades de diarrea líquida con dolor abdominal y pérdida de peso sugieren alguna enteropatía. Además de los patógenos entéricos comunes, se debe considerar al Cryptosporidium, a la I. belli, al Microsporidium, infección por complejo relacionado a M. avium y al citomegalovirus. El espectro de las complicaciones asociadas con el VIH es amplio. En ausencia de tratamiento, la muerte sobreviene eventualmente.
La mortalidad relacionada al VIH/SIDA y su incidencia de infecciones oportunistas se han reducido drásticamente en los países industrializados. Estas reducciones se deben principalmente a los avances recientes en el manejo de la infección por el VIH, la cual incluye nuevas terapias. El empleo de estas terapias antirretrovirales altamente activas ha generado optimismo en el manejo del sujeto con VIH, al mejorar el estado de salud del paciente y prolongar el período de sobrevida; sin embargo, múltiples factores sociales, económicos y clínicos pueden intervenir en el éxito del manejo de estos individuos.
En la actualidad, tres clases de drogas antirretrovirales contra el VIH se encuentran disponibles: los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos (ITRAN), los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos no nucleósidos (ITRANN) y los inhibidores de las proteasas (IP).
Después de las dos primeras semanas de tratamiento combinado de estas drogas, se observa una reducción exponencial del RNA viral en el plasma. El otro cambio dramático que tiene lugar en los pacientes con VIH que se encuentran bajo un régimen combinado de drogas antirretrovirales, es el lento reestablecimiento de la cuenta de linfocitos CD4 en sangre. Sin embargo, debido a que todos los inhibidores del VIH pueden producir efectos adversos indeseables, no está claro todavía por cuanto tiempo pueden los pacientes tolerar dicho tratamiento durante períodos prolongados. Epidemiológicamente, se ha observado una reducción superior al 50% en las tasas de desarrollo de SIDA, asi como de la mortalidad, entre los sujetos infectados por el VIH bajo terapia antirretroviral, a partir de 1997; probablemente ocasionada como resultado del manejo de los individuos con la combinación de terapia antirretroviral. Sin embargo, futuros estudios a largo plazo con pacientes bajo estos tratamientos, ayudarán a clarificar algunos de estos aspectos.
Actualmente, los regímenes terapéuticos contra el VIH son complejos en su administración. El personal médico que atiende al sujeto seropositivo al VIH confronta a menudo el problema de una ausencia de adherencia del paciente hacia los antirretrovirales prescritos, lo que ocasiona una potencial resistencia a los medicamentos y consecuentemente, una falla clínica terapéutica.
Dentro de los problemas a considerar en la práctica clínica cotidiana en el manejo del paciente con VIH, se encuentran las características farmacológicas de las drogas antirretrovirales, los efectos tóxicos, los diferentes mecanismos de absorción y metabolismo, la frecuencia de las dosis, la presencia de resistencia cruzada, asi como las particularidades clínicas y respuestas individuales de los pacientes. Al iniciar o modificar un tratamiento de este tipo, el médico debe tomar en cuenta aspectos como la posibilidad de combinación de medicamentos, las interacciones medicamentosas y sus efectos secundarios potencializados, la adherencia terapéutica del paciente para evitar el desarrollo de resistencia, los alimentos permitidos durante el tratamiento, la posibilidad de garantizar el suministro de los medicamentos, el costo y contar con laboratorios donde se puedan realizar los exámenes de seguimiento necesarios.
Los pacientes infectados por el VIH por su parte, se enfrentan a esquemas antirretrovirales combinados que incluyen una variedad de efectos adversos, un elevado número de comprimidos con diferentes programas de administración, requisitos específicos de alimentación, modificaciones en el estilo de vida del paciente y naturalmente, la administración de por vida y el alto costo de los medicamentos y terapias complementarias.
Los complejos regímenes antirretrovirales contra el VIH con que se cuenta hoy en día, tienen características peculiares que requieren ser manejados por médicos especializados en infectología, con entrenamiento específico y actualización constante en el manejo del paciente infectado por el VIH.
VII. Conclusiones
En resumen, se ha descrito una breve revisión sobre las características epidemiológicas, de patogénesis y clínicas de la infección por VIH. Se ha enfatizado en lo trascendente del manejo antirretroviral adecuado para el sujeto con VIH.
Debido que el cirujano dentista se enfrentará cada vez más con la atención simultánea de estos pacientes, poli-tratados por el médico infectólogo, se hace énfasis sobre el papel trascendente que juega el cirujano dentista y en el manejo interdisciplinario que debe realizarse en el sujeto con VIH.
VIII. Referencias sugeridas.
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